BLITAR,
20-Maret-2016
Perihal:
Pendaftaran Arbitrase
Nomor: 05/BANI/VIII/2016 Kepada
Yth
Ketua
Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(BANI)
Surabaya
Di
Surabaya
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan
sengketa yang terjadi dalam pelaksanaan Perjanjian AKTA PERJANJIAN KERJASAMA Tanggal
07-02-2015 (“ Perjanjian”) antara SYAIFUL
ANAM dan BINTI NURRAHMAH, dengan ini
kami ajukan permohonan Pendaftaran Arbitrase kepada Ketua Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI) untuk menyelesaikan sengketa tersebut. Adapun uraian
singkat Para Pihak, Dasar Permohonan, Sengketa dan Tuntutan adalah sebagai
berikut:
(1) PARA PIHAK
PEMOHON :
SYAIFUL ANAM, Tempat/Tanggal
Lahir Blitar15 februari 1989 bertempat
tinggal di desa Jatilengger RT 04 RW 03 kecamatan ponggok, kabupaten Blitar, Propinsi
Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor 3504150219890005.
Pemohon adalah apoteker,
pengelola apotek yang berada di Desa
Banggle RT 04 RW 02, Kecamatan Kanigoro, Kabupaten Blitar
TERMOHON :
1. BINTI NURRAHMAH, Tempat/Tanggal
Lahir Blitar 28 MEI 1978 bertempat
tinggal di desa Desa Banggle RT 04 RW 02, Kecamatan Kanigoro, kabupaten Blitar,
Propinsi Jawa Timur, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor 350428050210005.
(2) DASAR PERMOHONAN
Pasal 2 Ayat (2) AKTA PERJANJIAN
KERJASAMA tanggal 07-02-2015
(3) SENGKETA
1. Bahwasanya pihak
Termohon telah melanggar perjajian yang telah disepakati;
2. Oleh karena sebagaimana
dijelaskan dalam Butir 2 diatas, PEMOHON telah mengalami kerugian materil
sebesar Rp. 200.000,-
(4) TUNTUTAN
PEMOHON menuntut agar
TERMOHON :
1. Melaksanakan
kewajibannya sesuai dengan Perjanjian;
2. Membayar ganti rugi
materil kepada PEMOHON sebesar
Rp. 200.000,- (duaratus
ratus ribu rupiah) .
Yang bertanda tangan
dibawah ini menghendaki dengan sungguh-sungguh agar sengketa tersebut
diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir oleh BANI menurut peraturan
Prosedur BANI.
PEMOHON
SYAIFUL ANAM
Tidak ada komentar:
Posting Komentar