PERJANJIAN ARBITRASE (revisi)

M. YUSUF JAUHARI, S.H.,M.Kn.

NOTARIS DAN PPAT BLITAR

SK MENKEH DAN HAM NO.AHU-334.AH/02.01.TH.2011 TGL. 17 FEBRUARI 2016

SK. BADAN PERTANAHAN NASIONAL NO. 25-02-2002 TGL. 28 MEI 2012

Jl. RAYA KEDIRI-BLITAR,DESA JATILENGGER KECAMATAN PONGGOK KABUPATEN BLITAR

Telp. (0342) 551400 Fax. (0364) 3897655

Kode Pos. 66151 Email: jauhariyusuf01@gmail.com

PERJANJIAN ARBITRASE

Nomor: 15/NOT/TA-VIII/2016

Pada hari ini, Rabu tanggal 16-03-2016 (enam belas bulan maret dua ribu enam belas) pukul 10.00 WIB (sepuluh Waktu Indonesia Barat). Ada beberapa orang yang berhadapan dengan saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris berkedudukan di Blitar, dengan di hadiri oleh saksi-saksi yang telah dikenal oleh saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris:

Ibu Binti Nurrohmah,Apoteker, bertempat tinggal di Desa Banggle RT 04 RW 02, Kecamatan Kanigoro, Kabupaten Blitar, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Pemilik Sarana Apotek  bertempat di kecamatan kanigoro,Kabupaten Blitar,selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Bapak Syaiful Anam, apoteker,bertempat tinggal di desa Jatilengger RT 04 RW 03 kecamatan ponggok, kabupaten Blitar, yang dalam melakukan tindakan hukum selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak kesatu dan pihak kedua (selanjutnya sepakat disebut “para pihak”) telah berselisih paham tentang pemenuhan kenaikan gaji tahunan, sesuai dengan akta perjanjian kerjasama yang dibuat pada tanggal, 07-02-2015 (tujuh bulan februari dua ribu lima belas) yang ditandatangani dihadapan saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Blitar, dimana di dalam akta tersebut tidak diatur secara jelas dan lengkap cara dan tempat penyelesaian sengketa yang timbul akibat dari akta perjanjian kerjasama tersebut.

Bahwa sehubungan dengan perselisihan paham tentang pemenuhan kenaikan gaji tahunan sebagaimana tersebut di atas, bersama ini pihak kesatu dan pihak kedua telah setuju dan sepakat melakukan perjanjian arbitrase melalui saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris mengakui kenal para pihak dan keduanya sepakat menyelesaikan perselisihan paham tersebut melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) sesuai dengan syarat dan/ ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

MAJELIS ARBITER

Bahwa selanjutnya para pihak telah setuju dan sepakat bahwa penyelesaian sengketa dihadapi para pihak akan diselesaikan oleh Majelis Arbiter

Pihak kesatu telah menunjuk Sdr. H.M Kairupan, S.H.I., M.H., sebagai arbiter.

Pihak kedua telah menunjuk Sdr Hatta nasution,S.H., M.H., sebagai arbiter

Ketua majelis arbiter pihak kesatu dan pihak kedua telah setuju dan sepakat untuk menyerahkannya kepada ketua BANI untuk menentukannya

Pasal 2

TEMPAT ARBITRASE

Para pihak sepakat memilih tempat arbitrase berada di kantor BANI provinsi Jawa Timur yang berkedudukan di Surabaya

Pasal 3

SEKRETARIS ARBITRASE

Para pihak sepakat memilih Sdr Dzia firdausy, S.H., sebagai sekretaris arbitrase.

Pasal 4

JANGKA WAKTU ARBITRASE

Para pihak sepakat menetapkan jangka waktu arbitrase selama 60 hari.

Pasal 5

PENUTUP

Perjanjian arbitrase ini dianggap sah dan mengikat setelah ditanda tangani oleh para pihak

Perjanjian arbitrase ini beserta lampiran-lampirannya merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan

Perjanjian arbitrase ini dibuat dan ditanda tangani di Blitar oleh para pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas masing-masing dibubuhi materai 6000. Untuk keperluan administrasi perjanjian arbitrase ini dibuat dalam rangkap empat yang masing-masing dipegang pihak kesatu, pihak kedua, notaris, dan pengurus BANI serta mulai berlaku sejak ditanda tangani para pihak untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas para pihak sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris, dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut, dan selanjutnya para pihak juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini.

DEMIKIANLAH AKTA INI

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Tulungagung, pada hari dan tanggal tersebut pada kepala akta ini, dengan dihadiri oleh:

Wahyu Eka Fitriana, lahir di Blitar, pada tanggal 23-04-1992 (duapuluh tiga april seribu Sembilan ratus Sembilan puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Dusun Bakalan,RT 004/RW 006,Desa Wonodadi, kecamatan Wonodadi,Kabupaten Blitar, pemegang Kartu Tanda Penduduk 24-04-2012(Dua puluh Empat April Dua Ribu Dua Belas) dengan Nomor Induk Kependudukan (INK) : 3503244606950007, yang berlaku hingga tanggal 24-04-2017 (dua puluh empat april dua ribu tujuh belas); dan

Sofiana Dramastiti, lahir di Blitar, pada tanggal 23-09-1990 (duapuluh tiga September seribu Sembilan ratus Sembilan puluh) Warga Negara Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Dusun kerjenn,RT 009/RW 010,Desa Wonodadi, kecamatan Srengati,Kabupaten Blitar, pemegang Kartu Tanda Penduduk 23-09-2011(Dua puluh Empat April Dua Ribu sebelas) dengan Nomor Induk Kependudukan (INK) : 3503234706950009, yang berlaku hingga tanggal 24-04-2016 (dua puluh empat april dua ribu enam belas)

Keduanya Asisten Notaris saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris, Segera setelah Akta ini saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris, bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka seketika itu juga Akta ini di tandatangani oleh saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris, para penghadap dan saksi-saksi.

Notaris

M. YUSUF JAUHARI, S.H.,M.Kn.

Penghadap I                                                                                                    Saksi I

SYAIFUL ANAM                                                                             WAHYU EKA FITRIANA

Penghadap II                                                                                                  Saksi II

BINTI NURRAHMAH                                                                     SOVIANA DARMASTITI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama               : H.M Kairupan, S.H.I., M.H.

Pekerjaan         : praktisi hukum

Alamat            : Perumahan melati indah, Kelurahan sananwetan, Kecamatan

Tronggo, Kabupaten Blitar

Dengan ini menyatakan bersedia ditunjuk sebagai ARBITER dalam penyelesaian sengketa antara Pihak kesatu (Binti nurrohmah) dan Pihak kedua (Syaiful Anam) dalam sengketa perjanjian kerjasama pada taanggal 07-02-2015.

H.M Kairupan, S.H.I., M.H

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama               : Hatta nasution,S.H., M.H.,

Pekerjaan         : Guru

Alamat                        : Perumahan Gedog Regency, Kelurahan sentul, Kecamatan sanan wetan, Kabupaten Blitar

Dengan ini menyatakan bersedia ditunjuk sebagai ARBITER dalam penyelesaian sengketa antara Pihak kesatu (Binti nurrohmah) dan Pihak kedua (Syaiful Anam) dalam sengketa perjanjian kerjasama pada taanggal 07-02-2015.

Hatta nasution,S.H., M.H.,

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Ibu Binti Nurrohmah,Apoteker, bertempat tinggal di Desa Banggle RT 04 RW 02, Kecamatan Kanigoro, Kabupaten Blitar, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Pemilik sarana Apotek  bertempat di kecamatan kanigoro,Kabupaten Blitar,selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Bapak Syaiful Anam, apoteker,bertempat tinggal di desa Jatilengger RT 04 RW 03 kecamatan ponggok, kabupaten Blitar, yang dalam melakukan tindakan hukum selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak kesatu dan pihak kedua (selanjutnya sepakat disebut “para pihak”) bersedia membayar segala biaya yang diperlukan dalam proses penyelesaian sengketa melalui jalur arbitrase yang dilaksanakan di kantor BANI Surabaya.

Pihak Kesatu                                                                           Pihak Kedua

            BINTI NURROHMAH                                                         SYAIFUL ANAM

Ketua BANI Surabaya

M. Husseyn Umar, S.H., FCBArb, FCIArb