M. YUSUF JAUHARI,
S.H.,M.Kn.
NOTARIS DAN PPAT BLITAR
SK MENKEH DAN HAM
NO.AHU-334.AH/02.01.TH.2011 TGL. 17 FEBRUARI 2016
SK. BADAN PERTANAHAN
NASIONAL NO. 25-02-2002 TGL. 28 MEI 2012
Jl. RAYA
KEDIRI-BLITAR,DESA JATILENGGER KECAMATAN PONGGOK KABUPATEN BLITAR
Telp. (0342) 551400
Fax. (0364) 3897655
Kode Pos. 66151 Email: jauhariyusuf01@gmail.com
PERJANJIAN ARBITRASE
Nomor:
15/NOT/TA-VIII/2016
Pada hari ini, Rabu
tanggal 16-03-2016 (enam belas bulan maret dua ribu enam belas) pukul 10.00 WIB
(sepuluh Waktu Indonesia Barat). Ada beberapa orang yang berhadapan dengan
saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris
berkedudukan di Blitar, dengan di hadiri oleh saksi-saksi yang telah dikenal
oleh saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris:
Ibu Binti
Nurrohmah,Apoteker, bertempat tinggal di Desa Banggle RT 04 RW 02, Kecamatan
Kanigoro, Kabupaten Blitar, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku
Pemilik Sarana Apotek bertempat di
kecamatan kanigoro,Kabupaten Blitar,selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Bapak Syaiful Anam,
apoteker,bertempat tinggal di desa Jatilengger RT 04 RW 03 kecamatan ponggok,
kabupaten Blitar, yang dalam melakukan tindakan hukum selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
Pihak kesatu dan pihak
kedua (selanjutnya sepakat disebut “para pihak”) telah berselisih paham tentang
pemenuhan kenaikan gaji tahunan, sesuai dengan akta perjanjian kerjasama yang dibuat
pada tanggal, 07-02-2015 (tujuh bulan februari dua ribu lima belas) yang
ditandatangani dihadapan saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di Blitar, dimana di dalam akta tersebut tidak diatur
secara jelas dan lengkap cara dan tempat penyelesaian sengketa yang timbul
akibat dari akta perjanjian kerjasama tersebut.
Bahwa sehubungan dengan
perselisihan paham tentang pemenuhan kenaikan gaji tahunan sebagaimana tersebut
di atas, bersama ini pihak kesatu dan pihak kedua telah setuju dan sepakat
melakukan perjanjian arbitrase melalui saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris mengakui kenal para pihak dan keduanya sepakat menyelesaikan
perselisihan paham tersebut melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
sesuai dengan syarat dan/ ketentuan sebagai berikut:
Pasal
1
MAJELIS
ARBITER
Bahwa selanjutnya para
pihak telah setuju dan sepakat bahwa penyelesaian sengketa dihadapi para pihak
akan diselesaikan oleh Majelis Arbiter
Pihak kesatu telah
menunjuk Sdr. H.M Kairupan, S.H.I., M.H., sebagai arbiter.
Pihak kedua telah
menunjuk Sdr Hatta nasution,S.H., M.H., sebagai arbiter
Ketua majelis arbiter
pihak kesatu dan pihak kedua telah setuju dan sepakat untuk menyerahkannya
kepada ketua BANI untuk menentukannya
Pasal
2
TEMPAT
ARBITRASE
Para pihak sepakat
memilih tempat arbitrase berada di kantor BANI provinsi Jawa Timur yang
berkedudukan di Surabaya
Pasal
3
SEKRETARIS
ARBITRASE
Para pihak sepakat
memilih Sdr Dzia firdausy, S.H., sebagai sekretaris arbitrase.
Pasal
4
JANGKA
WAKTU ARBITRASE
Para pihak sepakat
menetapkan jangka waktu arbitrase selama 60 hari.
Pasal
5
PENUTUP
Perjanjian arbitrase
ini dianggap sah dan mengikat setelah ditanda tangani oleh para pihak
Perjanjian arbitrase
ini beserta lampiran-lampirannya merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan
Perjanjian arbitrase
ini dibuat dan ditanda tangani di Blitar oleh para pihak pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut diatas masing-masing dibubuhi materai 6000. Untuk
keperluan administrasi perjanjian arbitrase ini dibuat dalam rangkap empat yang
masing-masing dipegang pihak kesatu, pihak kedua, notaris, dan pengurus BANI
serta mulai berlaku sejak ditanda tangani para pihak untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya
Para pihak menyatakan
dengan ini menjamin akan kebenaran identitas para pihak sesuai tanda pengenal
yang disampaikan kepada saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris, dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut, dan
selanjutnya para pihak juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta
ini.
DEMIKIANLAH AKTA INI
Dibuat sebagai minuta
dan dilangsungkan di Tulungagung, pada hari dan tanggal tersebut pada kepala
akta ini, dengan dihadiri oleh:
Wahyu Eka Fitriana,
lahir di Blitar, pada tanggal 23-04-1992 (duapuluh tiga april seribu Sembilan
ratus Sembilan puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat
tinggal di Dusun Bakalan,RT 004/RW 006,Desa Wonodadi, kecamatan
Wonodadi,Kabupaten Blitar, pemegang Kartu Tanda Penduduk 24-04-2012(Dua puluh
Empat April Dua Ribu Dua Belas) dengan Nomor Induk Kependudukan (INK) :
3503244606950007, yang berlaku hingga tanggal 24-04-2017 (dua puluh empat april
dua ribu tujuh belas); dan
Sofiana Dramastiti, lahir
di Blitar, pada tanggal 23-09-1990 (duapuluh tiga September seribu Sembilan
ratus Sembilan puluh) Warga Negara Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat
tinggal di Dusun kerjenn,RT 009/RW 010,Desa Wonodadi, kecamatan
Srengati,Kabupaten Blitar, pemegang Kartu Tanda Penduduk 23-09-2011(Dua puluh
Empat April Dua Ribu sebelas) dengan Nomor Induk Kependudukan (INK) :
3503234706950009, yang berlaku hingga tanggal 24-04-2016 (dua puluh empat april
dua ribu enam belas)
Keduanya Asisten
Notaris saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris, Segera
setelah Akta ini saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris, bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka seketika itu juga
Akta ini di tandatangani oleh saya, M.YUSUF JAUHARI, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris, para penghadap dan saksi-saksi.
Notaris
M. YUSUF JAUHARI,
S.H.,M.Kn.
Penghadap I Saksi
I
SYAIFUL ANAM WAHYU
EKA FITRIANA
Penghadap II Saksi
II
BINTI NURRAHMAH SOVIANA
DARMASTITI
SURAT
PERNYATAAN
Saya yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama : H.M Kairupan, S.H.I., M.H.
Pekerjaan : praktisi hukum
Alamat : Perumahan melati indah, Kelurahan
sananwetan, Kecamatan
Tronggo, Kabupaten
Blitar
Dengan ini menyatakan
bersedia ditunjuk sebagai ARBITER dalam penyelesaian sengketa antara Pihak
kesatu (Binti nurrohmah) dan Pihak kedua (Syaiful Anam) dalam sengketa
perjanjian kerjasama pada taanggal 07-02-2015.
H.M Kairupan, S.H.I.,
M.H
SURAT
PERNYATAAN
Saya yang bertanda
tangan di bawah ini
Nama : Hatta nasution,S.H., M.H.,
Pekerjaan : Guru
Alamat
: Perumahan Gedog
Regency, Kelurahan sentul, Kecamatan sanan wetan, Kabupaten Blitar
Dengan ini menyatakan
bersedia ditunjuk sebagai ARBITER dalam penyelesaian sengketa antara Pihak
kesatu (Binti nurrohmah) dan Pihak kedua (Syaiful Anam) dalam sengketa
perjanjian kerjasama pada taanggal 07-02-2015.
Hatta nasution,S.H.,
M.H.,
SURAT
PERNYATAAN
Kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Ibu Binti
Nurrohmah,Apoteker, bertempat tinggal di Desa Banggle RT 04 RW 02, Kecamatan
Kanigoro, Kabupaten Blitar, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku
Pemilik sarana Apotek bertempat di
kecamatan kanigoro,Kabupaten Blitar,selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Bapak Syaiful Anam,
apoteker,bertempat tinggal di desa Jatilengger RT 04 RW 03 kecamatan ponggok,
kabupaten Blitar, yang dalam melakukan tindakan hukum selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
Pihak kesatu dan pihak
kedua (selanjutnya sepakat disebut “para pihak”) bersedia membayar segala biaya
yang diperlukan dalam proses penyelesaian sengketa melalui jalur arbitrase yang
dilaksanakan di kantor BANI Surabaya.
Pihak
Kesatu
Pihak Kedua
BINTI
NURROHMAH SYAIFUL
ANAM
Ketua BANI Surabaya
M. Husseyn Umar, S.H.,
FCBArb, FCIArb
